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📋 AI生成病历
门诊病历记录 / Outpatient Medical Record
主诉 Chief Complaint
头痛3天，以双侧太阳穴为主，伴轻度头晕。
现病史 History of Present Illness
患者3天前无明显诱因出现头痛，以双侧太阳穴区域为主，呈持续性钝痛，程度中等（VAS 5/10）。下午及傍晚症状加重，与长时间使用电脑相关。伴轻度头晕，无恶心呕吐，无视物模糊，无发热。自行服用Tylenol后症状可部分缓解，但停药后复发。睡眠质量尚可，饮食正常。
既往史 Past Medical History
既往疾病 Past Illnesses
高血压病史5年，规律服用Lisinopril 10mg/日，血压控制良好。
手术史 Surgical History
2018年阑尾切除术，恢复良好。
过敏史 Allergies
青霉素过敏（皮疹）。否认食物过敏。
家族史 Family History
父亲有高血压、冠心病史。母亲健在，体健。
个人史 Social History
吸烟 Smoking
不吸烟
饮酒 Alcohol Use
偶尔饮酒，每周少于2次
职业 Occupation
软件工程师，长期伏案工作
体格检查 Physical Examination
血压 BP
128/82
mmHg
心率 HR
76
次/分
体温 T
36.8
°C
体重 Wt
78
kg
查体所见 Physical Exam Findings
神志清楚，精神可，查体合作。头颅无畸形，双侧颞肌轻度压痛（+），颈部肌肉紧张，颈椎活动度轻度受限。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺听诊无异常。腹软，无压痛。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查 Diagnostic Studies
本次就诊未行特殊检查。建议完善：血常规、血压监测记录（家庭自测）。如症状持续或加重，考虑头颅MRI检查。
诊断 Assessment / Diagnosis
1. 紧张性头痛（Tension-type headache）— ICD-10: G44.2
2. 高血压病，控制良好（Hypertension, controlled）— ICD-10: I10
3. 颈部肌肉紧张（Cervical muscle tension）
2. 高血压病，控制良好（Hypertension, controlled）— ICD-10: I10
3. 颈部肌肉紧张（Cervical muscle tension）
处理计划 Treatment Plan
1. 【药物治疗】Ibuprofen 400mg，每6-8小时一次，随餐服用，疼痛时使用，不超过5天。
2. 【生活方式】减少连续屏幕使用时间，每小时休息5-10分钟；注意颈部姿势；保证充足睡眠（7-8小时）。
3. 【物理治疗】颈部拉伸运动，热敷颈肩部，每日2次。
4. 【随访】2周后复诊，如症状加重（剧烈头痛、视力改变、肢体无力）请立即就医。
5. 【血压监测】继续规律服用Lisinopril，每日记录血压，下次就诊时带记录。
2. 【生活方式】减少连续屏幕使用时间，每小时休息5-10分钟；注意颈部姿势；保证充足睡眠（7-8小时）。
3. 【物理治疗】颈部拉伸运动，热敷颈肩部，每日2次。
4. 【随访】2周后复诊，如症状加重（剧烈头痛、视力改变、肢体无力）请立即就医。
5. 【血压监测】继续规律服用Lisinopril，每日记录血压，下次就诊时带记录。
主治医师签名 Physician Signature
患者/家属签名 Patient/Guardian
日期 Date
v120